一、医保的重要性
医保，又称基本医疗保险，是由国家通过立法对公民实施的医疗保险制度，通过强制性社会保险原则和方法筹集资金，保障参保居民公平的获得适当的医疗服务。是目前唯一、无条件涵盖艾滋病的医疗保险。医保对HIV感染者而言是唯一兜底方案，推荐HIV感染者在有条件的情况下尽量积极参保。
医保分为以下三种类型：
城镇职工基本医疗保险（上班的人，单位办的五险一金中的医保）
城镇居民基本医疗保险（不上班的城镇人口，报销费用是一年一交）
农村合作医疗保险（有部分城市将农合与城镇居民医保合并为一类，农村户口，保险一年一交）
从报销比例上讲，城镇职工的最高，城镇居民和居民和农村合作医疗的待遇较低。
医保类型很多，各地情况也不一样，先搞清楚自己的医保类型。
二、医保的使用
医保卡、电子医保码都可以在医保机构使用。效力等同。电子医保码可在支付宝京通小程序、微信、国家医保平台APP上获取。
使用医保必须从挂号、取号、医生开处方（提示医生是开医保）、缴费所有环节都使用医保卡才可以享受医保报销。如果预约挂号后取号的时候没有用医保卡取号或缴费，则不行享受医保折扣待遇。
北京地坛医院是属于医保不用指定定点医院就能使用的三甲专科医院，北京市的城镇职工医保可以在北京地坛医院直接使用，第一次使用前需要在人工窗口做一下医保关联。（城乡居民医保实行基层首诊制度。凭基层定点医疗机构开具的首诊转诊证明，转往本人选定的定点医疗机构和共同的定点医疗机构就医。转诊有效时间为180天。2024年1月1日起，已签订本市家庭医生签约服务协议的，取消首诊转诊，可直接到自己选定的定点医疗机构及A类、专科、中医医院就诊。）
北京地坛医院自助机、人工窗口都可以使用医保卡。异地医保卡也可以使用。异地医保使用前请认真阅读下方关于异地医保的内容。
医保一般是实时结算，患者只需要付打折后的费用，其余费用按医保比例由医保中心实时支付。
医保个人账户可以看做一个银行卡，单位会每个月往卡上打钱，这个钱可以用于支付就诊时需要患者自己支付的部分金额。医保个人账户里是否有钱不影响医保卡的使用。
医保都有起付线，起付线内部分是不打折的。可以理解为门槛费，消费累积过了门槛才打折，起付线每年清零重新累积。
如果职工因离职导致医保断缴，医保断缴的次月起，医保卡、医保码还能作为就诊卡使用，但不能再打折了，都是全价。重新缴纳后有待遇等待期，见下表：
| 情形 | 待遇等待期 |
| 首次参保 | 参保即可享受，可能涉及手工报销 |
| 断缴3月内 | 续缴后次月享受 |
| 断缴3月（含）以上 | 续保后连续缴费满6个月享受 |
三、对于HIV感染者，医保都能做什么？
以北京地坛医院为例，医保可以覆盖HIV感染者的：
1、住院、手术治疗：HIV相关的机会性感染住院，HIV无关的住院、手术等，例如骨折、痔疮、结石术，心梗、脑梗、骨质疏松住院治疗等。
2、门诊诊疗、体检：常规体检（肝功、肾功、血常规、尿常规、尿液特种蛋白等）、CD4、病毒载量检查、耐药检查、骨密度、CT、核磁、肠胃镜等检查。
3、抗病毒药物：必妥维、多伟托、复邦德、德思卓、捷扶康、艾诺维林、艾博卫泰等；
例如：自费的病载（￥1200）+CD4（￥440）实时结算后=￥492（以北京市城镇在治职工医保报销比例计算）
三、医保药价格计算方法
注意！！！不同的医保类型，医保报销比例不同。本文以北京市城镇职工在职职工医保的报销比例计算。如果您是别的类型医保，请带入相应的报销比例。
医保抗病毒药医保后需要自己付的金额=药品原价×10%+原价×90%×30%
（北京市城镇在职职工在地坛医院报销比例为70%，所以个人自付在公式中乘30%。如果报销比例是别的比例，就将上面公式30%替换成（1-您的报销比例））
（备注：HIV抗病毒药是医保乙类药，只90%的价格计入医保报销范围。医保每年有1800起付线，必须累积超过1800后才开始医保打折。所以每年第一次取药金额会稍高，请对照下表。）
下方价格表以北京市城镇在职职工医保待遇为计算标准。异地医保、公费、退休、病退、新农合、城乡居民的报销额度及起付线请咨询参保地医保中心。
简单来讲，医保可看做一个VIP打折卡，每年在医院消费满1800元后都打3折。按下面图片计算医保价格：
四、医保药取药时间
医保由于是国家医保基金为患者出一部分钱，所以对药品使用有严格的限制。不可能随便用医保取药。医保系统会根据医生处方、患者取药数量自动计算患者下次取药时间。如果患者药品丢失，只能自费买药。如果患者已到取药时间未及时取药，已经延误错过的日期下次取药不会往回补。
下面提供两种医保药取药时间计算方法：
26/56/86是对应上次取药的1个月量/2个月量/3个月量。
如果您每次都最早可以取药的日子去按时取药，这样如果每次按取3个月药量计算，一年下来，手上能攒出20粒多余的药出来应急备用。
或点击下方链接使用【医保药取药日期计算器】精准计算取药日期：
五、异地医保的使用
很多省市的医保已经支持跨省异地就医。外地到北京就医在住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，享受北京医保政策（北京医保能报，当地不能的情况，使用异地就医在北京看病就可以报），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围。
简单理解：享受就北京的医保政策，但报多少钱参保地医保中心说了算。
HIV在北京不算门诊门诊慢特病病种，外地有些地方算，具体咨询医保参保地医保中心。
外地医保在北京看病前，请务必搞清楚以下情况：
1、您的医保在北京能不能用？（问你医保所在地的医保中心，与地坛医院无关，咨询地坛医院也不会有结果）参保当地医保中心咨询电话：参保地区号+12393
2、在北京能用是住院能用还是门诊能用？（HIV长期取药是在门诊，住院能用门诊不能用的医保不能享受医保药折扣）
3、以上问题都OK的话，报销年度上限是多少？报销比例是多少？年度起付线是多少？（如果一年只能给报1000块钱，用医保和自费没啥大区别）
4、以上问题都弄清楚了，自己算一下合适，就可以办理异地医疗备案。然后在地坛医院使用。具体流程如下图：
六、北京市不同医保类型的待遇（2024年新政策）
北京市城镇职工医保，在职职工和退休职工门诊和住院待遇，地坛医院使用以圈红部分为准。
北京城乡居民医保门诊和住院待遇
七、其他医保问题解答
1、医保支付的时候为什么没有打折？
答：这种问题可能会有多种情况：（1）可能你当年医保还没累积超过起付线，所以没有打折；（2）可能你医保断保了。当月医保未缴费，次月医保待遇即停止。这种情况可以通过挂号费缴纳的小票上看出来。一般50元挂号费，取号时自己只交10元，剩下40元由“医保基金”支付。挂号费小票上会显示医保基金支付金额。如果医保基金未支付，则说明医保状态不正常。或者黄色发票的正中财政票据监制章处如果显示“医保已实时结算”说明医保状态正常，显示“医保已实时结算（欠费）”说明医保断保。（3）可能是患者未使用医保挂号、取号、或缴费时未使用医保。（4）可能医生开药时未通过医保开药，开成自费了。这种情况看处方右上角条码附近，如果有“自费”字样的话，就去找医生重开。（5）可能是异地医保不支持门诊使用。这种情况一般是患者没有提前与参保地医保中心咨询清楚就办理了异地就医，导致门诊结算时无法使用异地医保。（6）可能异地医保结算系统故障，导致未能实时结算。这种情况一般缴费窗口、自助机上都会有反馈告知。可以联系参保地医保中心咨询如何处置。（7）可能是异地就医备案未成功。（8）北京市城乡居民医保未进行首诊基层医院转诊。北京市城乡居民医保到地坛医院就诊需要基层医院转诊，每次转诊有效期180天，超期需要再次转诊。2024年1月1日起，参加城乡居民基本医疗保险的城乡老年人和劳动年龄内居民已签订本市家庭医生签约服务协议的，取消首诊转诊限制，可直接到自己选定的定点医疗机构及中医、专科和A类定点医疗机构门诊就医，发生的门诊医疗费用由居民医保基金给予支付；未签订本市家庭医生签约服务协议的，仍执行原有首诊转诊政策。
2、我的医保抗病毒药价格和上面表格上不一样是怎么回事？
答：（1）可能是当年医保还没累积超过起付线，所以实际缴费金额不一样。（2）可能你的医保报销比例不同。比如退休职工报销比例更高。城乡居民、公费医疗、异地就医的报销比例都不一样。或者你是异地医保，参保地医保中心给你在异地就医的报销比例和上面表格计算的比例不一样。（3）可能你除了抗病毒药还有其他的检查、其他药品。（4）可能你在支付的时候使用了医保账户里的钱，所以导致实际支付的现金对不上。这种情况你看发票上自付一金额即可。（5）可能医保状态不正常。
3、医保二次报销是怎么回事？
答：（1）部分患者工作单位为患者在医保外又上了“补充医疗保险”，在属于医保报销范围内自付一支付的部分金额进行补充医疗保险报销。有些单位需要个人准备好票据资料自行向保险公司或向单位人事部门申报报销。有些单位是与医保中心签署有协议，单位或保险公司自动在医保中心下载患者就诊记录进行自动报销。HIV感染可能有保险拒赔或单位知晓病情的风险。保险公司会对涉及较大金额的保险理赔申请进行申请人资料审核，审核时可能通过医保系统、医院病案系统对患者就诊史进行审查，请谨慎报销HIV相关治疗费用。对于其他金额不大的常见疾病的报销一般没有太大影响。（2）有的单位工会为员工参加了“北京工会在职职工医疗互助保障计划”办理了“工会会员互助服务卡”，由工会互助保障基金进行医保范围内的报销。这种情况是由医保中心与工会直接结算报销，不需要患者提交申请和材料，报销钱打到“工会会员互助服务卡”账户。这种情况可能单位工会会知道你经常看病，但应该不知道你看得是什么病。
可以参考下面的文章中相关的内容：
4、为什么我异地医保在地坛医院住院开药都可以走医保，在门诊拿药不可以？
答：可能你的医保是异地城乡居民医保或农合医保，目前很多地方的这两种医保只支持在异地住院使用，不支持在门诊使用。具体请咨询你医保参保地的医保中心。
5、到了医院发现没带医保卡怎么办？
答：可以使用电子医保码。
6、我的朋友没有医保，我可以用我的医保开药给朋友用吗？
答：不可以！医保卡仅限本人就医使用，禁止转借他人使用。使用他人医保开药涉嫌骗保违法。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。北京实行实名制就诊，实名制就医可为患者保护其合法权益提供有效保障。
7、医保个人账户是怎么回事？
答：简单理解医保卡为一张医保待遇证明卡+储值卡，医保个人账户是医保卡的金融储值功能，账户里的金额是职工参保时每月以职工工资比例按照规定划入医保个人帐户的钱。这部分钱归属职工个人所有，可以用这部分钱进行看病就诊、买药。不可以用于其他消费。个人账户的钱即便是用光了也不影响医保待遇。
8、医保卡损坏或丢了怎么办？
答：可以用电子医保码继续使用。也可以挂失补办新卡。医保卡挂失补办：微信公众号“北京人社”右下角菜单“微服务”–“个人办理服务”–“社会保障”–“社保卡补卡换卡”。
9、医保定点医院怎么改？
答：北京地坛医院不用改医保定点医院，直接就能用。如果要更改其他医院为定点医院，可以：支付宝，搜索“京通”小程序，“健康服务”–“职工定点医院变更”自助变更，当天变更后次日生效。
10、医保委托取药必须邮寄医保卡吗？用电子医保码可以吗？
答：必须先填写委托取药申请，再按要求邮寄医保卡。电子医保码不支持远程使用。
11、医保药可以提前取吗？
答：医保系统严格限制药品使用，未到取药时间不可以通过医保取药。可以自费购药。
12、医保药丢了，能不能补领？
答：不可以，只能自费购药，请妥善保存药品。
13、医保药到时间取药没取，借了他人的药，然后取药还了药后发现自己的药吃完还没到取药时间怎么办？
答：应该取药但未及时取药，错过医保取药日期后，已经错过的天数医保不会往回补，只能从取药当日开始重新计算药量。如果因借他人药品造成药不够，在未到下次取药日期的情况下，只能自费购药。所以到取药日期后务必及时取药，或使用委托取药等形式按时取药。未及时取药造成的损失只能患者自行承担。
14、只要在医院就诊是不是都可以走医保报销？
答：不一定。
特殊情况下的医疗费用：在车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故等情况下的医疗费用通常需要自理，不属于医保报销范畴。交通事故就诊由交通事故肇事者、车险保险公司承担医疗赔付。工伤事故由工伤保险承担相应医疗费用。女职工生育由五险一金中生育险承担医疗费用。
特定服务与项目：某些特定的服务如公费医疗规定不能报销的服务、不在当地医保目录中的自费医疗项目（如整形、矫形、种牙等）、特种车辆费用（如救护车）等也不在医保范围内。
特定疾病的治疗：一些疾病的特定治疗方法，如未纳入医保目录的特殊药物或疗法，可能不会被医保覆盖。
未按规定就医或购药：如果个人没有指定医院就医或在非定点医疗机构就医，这些情况下的医疗费用通常不被医保基金支付。
医保断缴期间的费用：如果医保中断缴费，那么在中断缴费期间产生的医疗费用也将不予报销。
超额费用：如果医疗费用超过了当地医保设定的年度支付限额，这部分费用将不再由医保承担。
15、在地坛医院住院，在门诊开医保药为什么开不了？
答：医保规定：患者在住院期间不能产生门诊费用。也就是说如果住院没有办理住院结算，就不能再在任何一个医保定点医院门诊就诊产生医疗费用。如需其他的治疗，可由住院科室发起院内或院外其他学科的会诊解决。或办理出院结算后到门诊就诊。总之，未办理住院结算前，不可以再在门诊就诊产生医保费用。
16、住院可以开医保药吗？可以开多少个月？
答：住院期间，符合患者病情的医保药是可以在住院期间开的，纳入住院治疗费用中。住院开药仅限于住院期间使用，出院时患者带药出院的药量不能超过一个月。否则医保不予以报销。
17、怎么看我交的费到底走没走医保？
答：看缴费小票，只要【医保基金支付】这个栏目有金额，就说明医保为患者进行了支付。这个金额是医保基金给你出的钱。是实时结算的。【总金额】这个栏目的金额是本次诊疗应该支付的总金额，也就是未经医保结算的全额自费价格。【医保个人账户支付】这个栏目的金额是从患者医保卡上的资金账户里扣得钱，是每个月工作单位给打到您医保账户的钱，可以用于支付诊疗费用。也可以不用。【实付金额】才是自己实际需要掏现金的钱。
每次缴费，实际患者自己花的钱是：【实付金额】+【医保个人账户支付】，医保个人账户里的钱也是自己的哦。【医保基金支付】的金额才是医保帮你出的钱数。
